Modulo Denuncia Lesione – Tesserati L.N.D.

Convenzione L.N.D. – INA ASSITALIA 2011-‐2012
Modulo Denuncia Lesione – Tesserati L.N.D.

Dati anagrafici dell'infortunato

Cognome
Nome
Nato/a a
Il
Indirizzo
Comune
CAP
Codice Fiscale
Telefono
Cellulare
E-mail

Data anagrafici dei due genitori (obbligatorio in caso di minore)

Cognome e Nome del padre
Codice Fiscale del padre
Cognome e Nome della madre
Codice Fiscale della madre
N° tessera L.N.D. dell'infortunato
Tipo: Calciatori e Tecnici
Tipo: Dirigenti
Coordinate bancarie per la liquidazione: IBAN:
Intestatario c/c bancario
Codice Fiscale

Estremi della lesione

Data e ora
Gara
Allenamento
Trasferimento
Luogo
Testimoni presenti al fatto
Descrizione chiara e circostanziata delle cause che lo hanno provocato
Infortuni precedenti
In data
Quali lesioni aveva riportato

Dati della società sportiva

Calciatori oltre i 14 anni (non appartenenti al Settore Giovanile), Calciatori e Tecnici
Società
Matricola numero
Indirizzo via
Comune
CAP
Telefono Fax
E-mail
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