Modulo Denuncia Responsabilità Civile Terzi

Convenzione L.N.D. – INA ASSITALIA 2011-‐2012
Modulo Denuncia Responsabilità Civile Terzi

Dati anagrafici del danneggiante

Cognome
Nome
Nato/a a
Il
Paternità e maternità (obbligatoria in caso di minore)
Cognome e nome padre
Codice fiscale padre
Cognome e nome madre
Codice fiscale madre
Indirizzo
Civico
Comune
CAP
Codice fiscale
Telefono
Cellulare
E-mail
Numero tessera LND
Data rilascio tessera
Società sportiva
Tipo tessera Atleta
Dirigente

Estremi del sinistro

Data sinistro
Gara/allenamento
Luogo e tipologia dell'area (impianto/struttura ...) dove si è verificato il sinistro
Descrizione struttura dove si è verificato il sinistro
Descrizione chiara e circostanziata delle cause che lo hanno provocato
Intervento Polizia?
Intervento Carabinieri?
Intevento Vigili Urbani? di
Danni provocati
Testimoni

Dati anagrafici del danneggiato

Cognome
Nome
Indirizzo
Comune
CAP
Telefono
E-mail

Dati della società sportiva dell'assicurato

Società
Matricola numero
Indirizzo via
Comune
CAP
Affiliazione n°
Data affiliazione
Telefono
E-mail
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